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PER MAGGIORI INFORMAZIONI :

DR.SSA JULIANA TAMBURINI

LARGO SANT'UBERTO, 43 - POLICORO

tel. 340 2658356

email: centro.orizzonti@gmail.com


venerdì 14 settembre 2012

INFOLINE CORSO P.A.S.: 340 2658356


SCHEDA D’ISCRIZIONE al CORSO DI FORMAZIONE
P.A.S.  I LIVELLO  - METODO FEUERSTEIN


Dati personali


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Cognome                                                    Nome

…………………………………………………              ………………………………………….(…….)
Indirizzo                                                        CAP          Città                        Prov.

…………………………………………………..         ……………………………………………………
Telefono                      Cellulare                      e-mail

…………………………………………………….      ……………………………………………………..
Codice Fiscale/ Partita Iva                                 Data e luogo di nascita

……………………………………………………      ………………………………………………………
Titolo di studio                                                Professione


Dati professionali


……………………………………………………         ……………………………………………………..
Sede di lavoro (Ente, scuola)                             Indirizzo di lavoro

…………………………………………(…..….)       (…………)……………………… - ……………………..
CAP       Città                            Prov.         Prefisso  Telefono              Fax 

Il pagamento non è rimborsabile. Dopo la chiusura delle iscrizioni, in caso di rinuncia, è possibile farsi sostituire da un’altra persona.

Firma _______________________________________

Autorizzo l’A.P.S. “PRAXIS” - CENTRO ORIZZONTI sede di Policoro, ad inserire i miei dati nelle sue liste per l’invio del materiale informativo sulle attività dell’associazione. In ogni momento, a norma di legge 196/2003, potrò avere i miei dati, chiedendo la loro modifica o cancellazione all’A.P.S. “PRAXIS”  sede di Policoro.

Data ____________________         

Firma ____________________

1 commento:

  1. GENTILE CORSISTA, NEL CASO NON RIUSCISSE AD SCARICARE LA SCHEDA DI ADESIONE SI PREGA DI MANDARE COMUNICAZIONE ALLA SEGUENTE e-mail: centro.orizzonti@gmail.com PROVVEDEREMO A INVIARVELA AL PIU' PRESTO. GRAZIE.

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